心源性休克血管活性药物治疗的临床更新
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心源性休克血管活性药物治疗的临床更新
A Clinical Update on Vasoactive Medication in the Management of Cardiogenic Shock
Abstract：
This is a focused review looking at the pharmacological support in cardiogenic shock. There are a plethora of data evaluating vasopressors and inotropes in septic shock, but the data are limited for cardiogenic shock. This review article describes in detail the pathophysiology of cardiogenic shock, the mechanism of action of different vasopressors and inotropes emphasizing their indications and potential side effects. This review article incorporates the currently used specific risk-prediction models in cardiogenic shock as well as integrates data from many trials on the use of vasopressors and inotropes. Lastly, this review seeks to discuss the future direction for vasoactive medications in cardiogenic shock.
Keywords：
Cardiogenic shock,
acute myocardial infarction,
vasopressors,
inotropes,
mechanical circulatory support
介绍
心源性休克被定义为由于原发性心功能不全引起的组织灌注不足。延迟识别和治疗心源性休克导致临床状况迅速恶化，尽管医学治疗取得了进展，特别是通过溶栓、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术进行机械血运重建，但在当代，住院死亡率接近50%。伴有心源性休克的急性心肌梗死 (AMI) 的总发病率为5%至10%，与非ST段抬高MI相比，ST 段抬高 MI 的发生率更高。过去20年心源性休克的总体发病率保持不变。心源性休克仍然是AMI住院患者最常见的死亡原因。Fang 等人和Helgestad 等人的研究表明AMI心源性休克的发生率降低，而 Babaev 和Kolte的研究报告称，在过去2至3个十年，尽管近期住院死亡率有所改善，但长期死亡率仍保持在接近 50% 的水平。
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定义
基于SHOCK（我们是否应该紧急重建阻塞的冠状动脉以治疗心源性休克）和 IABP-SHOCK II（心源性休克中的主动脉内球囊反搏 II）试验诊断心源性休克的临床标准为收缩压（SBP ) <90mmHg 持续>30 分钟，需使用机械或药物支持来维持 SBP>90mmHg，尿量<30 mL/h，心脏指数 (CI)<2.2 L/min/m2，肺毛细血管楔压(PCWP)>15mmHg 和乳酸 >2mmol/L。2016 年欧洲心脏病学会心力衰竭指南在心源性休克的定义中包括临床标准和血流动力学标准：尽管进行了适当的液体复苏，但 SBP<90mmHg并且有终末器官损伤的临床和实验室证据。终末器官损伤临床标准被定义为四肢发冷、少尿、精神状态改变和脉压变窄，实验室异常包括代谢性酸中毒、血清乳酸升高和肌酐升高。
病因学
心源性休克的分期
心源性休克患者有不同的连续表现，从孤立的心肌功能障碍到伴有严重血流动力学损害的多器官功能障碍到心脏骤停。心源性休克的预后在不同病因、严重程度和合并症的患者中也存在差异。血管造影和心血管介入协会（SCAI） 最近提出了心源性休克分类系统，包括临床、生化和血流动力学参数，以指导治疗和分类结果。心源性休克的5个阶段是（图1):
图 1.血管造影和心血管干预协会 (SCAI) 对心源性休克的分期。
缩写：CPR，心肺复苏；CVP，中心静脉压；ECMO，体外膜氧合；JVP，颈静脉搏动；LFTs，肝功能检查；MAP，平均动脉血压；PA Sat，肺动脉饱和度；PCWP，肺毛细血管楔压；PEA，无脉冲电活动；SBP，收缩压。
A 期：
“有”发生心源性休克风险的患者，包括患有急性心肌梗死、既往或亚急性心肌梗死和失代偿性心力衰竭的患者。心血管检查正常，灌注状态充足。肾功能和乳酸也在正常范围内。反映为血压正常及血流动力学参数，CI >2.5 L/min/m2，中心静脉压 <10 mmHg 和肺动脉饱和度 >65%。
B期：
心源性休克开始/代偿性心源性休克；有心动过速和低血压的临床证据但没有低灌注的患者。心血管检查，颈静脉压升高，肺野有啰音，但灌注正常。实验室中 BNP 升高和轻度肾功能损害的证据。SBP<90mmHg 或平均动脉压 (MAP)<60 或 从基线下降>30mmHg 的血流动力学。脉搏>100 bpm，CI > 2.2 L/min/m2，肺动脉饱和度>65%。
C期：
经典心源性休克；灌注不足的患者，表现为相对灌注不足，需要容量复苏以外的药物或机械支持以恢复灌注。体格检查提示多器官功能障碍和灌注不足——容量超负荷、呼吸窘迫并伴有大量啰音（Killip 3/4 级）需要正压或机械通气、四肢发冷、精神状态改变、尿量<30 mL/小时。乳酸升高、肌酐翻倍或 eGFR下降>50和BNP升高的生化标志物。SBP<90mmHg、MAP<60mmHg或从基线下降>30mmHg 的血流动力学，并使用药物/装置将 SBP 维持在这些目标之上。CI< 2.2 L/分钟/m2，PCWP > 15 mmHg， 肺动脉搏动指数＜1.85 和心输出量⩽0.6 。
D阶段：
恶化；患者临床和血流动力学恶化，尽管初始强化复苏超过30分钟，但无反应，需要进一步升级治疗。具有任何C期特征的临床检查。实验室表明从C阶段恶化。具有C阶段参数的血流动力学，需要多种血管加压药或添加机械循环支持装置以维持灌注。
E阶段：
绝境；患有循环衰竭的顽固性心脏骤停患者，正在进行心肺复苏和/或体外膜氧合和多项同时干预。无脉搏、心脏衰竭、机械通气或使用除颤器的体格检查。生化异常，pH <7.2，乳酸≥ 5，生物标志物严重恶化。血流动力学表明不复苏无 SBP，无脉搏电活动或顽固性室性心动过速,心室颤动和低血压。
在不同 CS 阶段使用血管活性药物
在 SCAI 对 CS 的分期中，血管活性药物已被视为二元因素，但未考虑累积总数。尚未在随机对照试验中研究在 CS 不同阶段使用血管加压药和正性肌力药的结果。为验证 SCAI CS 分期和预测各个阶段的死亡率而进行的几项观察性研究表明，在不同的 CS 阶段使用血管活性药物和死亡率结果。Thayer 等人的一项研究表明，在 CS 不同阶段的 1414 名研究参与者中，血管活性药物的数量和需求随着 SCAI CS 阶段的恶化而稳步增加（SCAI E 期 100% 使用 2+ 血管活性药物 vs SCAI D 期 CS 57.8% 使用2+血管活性药物）。Jentzer 等人的另一项 10,004 名患者的研究表明，与早期 SCAI 休克阶段相比，在 D 期和 E 期使用血管活性药物的数量增加和更早开始使用血管活性药物（D 阶段为 0.4 ± 0.6 和 34%，而 D 阶段为 1.4 ± 1.0 和 85%阶段 E)。与较低阶段相比，较高阶段的 CS 使用血管活性药物更积极和有较高的死亡率。这些研究将血管加压药和正性肌力药评估为每种药物的相对数量。感染性休克文献的先前工作表明，累积血管活性药物测量具有显著的死亡率预测价值 。. 然而，累积血管活性药物测量的影响以及这些药物对 SCAI 休克分期的影响仍有待研究。
病理生理学
心源性休克的病理生理学是复杂的，其特征是心肌收缩力的严重抑制导致疾病的螺旋式下降，其中进行性心肌功能障碍导致每搏输出量、心输出量 (CO) 和MAP降低，从而降低心肌灌注。这构成了一个恶性循环，加剧了缺血，并进一步降低了心肌功能、每搏输出量和全身灌注。在心源性休克中，交感神经刺激作为一种补偿机制发生，它通过增加心率 (HR) 和收缩力来增加 CO，但以增加心肌需氧量为代价。代偿性外周血管收缩以增加心肌后负荷为代价增加 MAP，并导致心肌功能进一步恶化。CI 的降低会导致严重的组织灌注不足，使缺血恶化，最终可能导致顽固性休克和随后的死亡。随着休克的进展，细胞会长期缺氧，导致三磷酸腺苷和细胞内能量储备耗尽。这导致依赖于活性能量的离子传输泵失效，最终导致心肌细胞由于细胞内钠、钙和氢的积聚而因渗透而膨胀。膜电位的这些变化可通过激活半胱天冬酶和最终的细胞死亡导致细胞凋亡。或者，心脏损伤会引发全身炎症，从而导致病理性血管舒张。暴露于炎症介质后，诱导型一氧化氮合酶会产生高水平的一氧化氮，以及具有心脏毒性的衍生物过氧亚硝酸盐。全身性血管舒张也是由其他炎症介质如白细胞介素和肿瘤坏死因子引起的，并且与心源性休克的死亡率有关。血管加压药和正性肌力药是一组药物，可在心源性休克患者中产生血管收缩或增加心脏收缩力。虽然血管加压药增加血管收缩导致全身血管阻力 (SVR) 增加，但正性肌力药增加心脏收缩力并改善 CO。这些药物在维持 MAP 和器官灌注方面协同作用，总结为 MAP = CO × SVR （图 2）。
图 2.血管对升压药和正性肌力药物的反应。缩写：HD，高剂量；LD，低剂量。
右室 (RV) 衰竭发生在心肌收缩压和舒张压降低的情况下。这会导致 RV 中的前向血流不足，从而导致灌注减少和静脉压增加。由于RV的低压循环和较小的心肌质量，与 LV 相比，RV 更容易早期扩张，从而进一步损害静脉回流和 LV 前负荷。此外，室间隔弯曲进入 LV 会进一步减少LV充盈和每搏输出量，从而加剧灌注不足。
心源性休克的处理
尽管介入和治疗取得了进展，但心源性休克的发生率和死亡率在过去二十年中保持不变，超过 50%。尽管早期血运重建（经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术）仍然是唯一被证明具有长期死亡率益处的治疗方式，但心源性休克仍然是住院 AMI 患者死亡的主要原因 。心源性休克病因的多样性、心源性休克的广泛临床范围导致诊断标准化和管理策略的变化不一致。因此，一个多学科的休克小组方法被概念化了并已已显示对心源性休克的死亡率益处。多学科团队方法包括根据 SHOCK、IABP SHOCK II 或欧洲心脏病学会 2015 年的定义快速识别休克状态，激活由介入心脏病专家、心胸外科医生、心力衰竭专家和重症监护医生组成的多学科休克团队。随后是早期侵入性血流动力学监测以及优化药物治疗、左心室或右心室的早期机械循环装置支持和心脏恢复。尽管单独使用机械循环支持装置治疗心源性休克与改善死亡率结果无关，但在休克团队方法中早期使用与提高死亡率益处相关。建议心源性休克的初始内科治疗以及侵入性血流动力学管理以实现足够的组织灌注、维持正常血容量和预防多器官功能障碍。
心源性休克中的血管活性药物
血管加压药用于几乎 90% 的心源性休克患者，并形成美国和欧洲心脏病学会指南的 IIc 级和 C 级证据。为了提高心脏功能，需要增强 RV 和 LV 功能。这包括优化前负荷和减少心脏后负荷，同时实现患病心室的最佳收缩性。尽管有足够的容量复苏，但组织灌注不足的患者仍需使用正性肌力药物。心源性休克也与由于各种促炎途径导致的低血压导致的血管阻力降低有关。升压药用于伴有顽固性低血压时维持 MAP 和组织灌注压。使用药物治疗心源性休克必须在不显著增加心脏做功的情况下实现最佳组织灌注的最佳平衡。因此，药物治疗应使用最短的时间和尽可能低的剂量。
强心剂
正性肌力药是一组改变并增加心肌的心肌收缩力的药物。强心剂可大致分为 3 组：肾上腺素能激动剂、磷酸二酯酶 III 抑制剂和钙增敏剂。肾上腺素能激动剂通过作用于 β-肾上腺素能受体发挥其正性肌力作用。它们会增加 HR、每搏输出量和 CO。肾上腺素能激动剂如多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素可以根据它们对全身血管阻力（正加压剂或扩张剂）的影响进一步分类。米力农和多巴酚丁胺是仅有的两种在美国获批的扩张剂。
多巴胺通过 4 种受体对心血管系统产生影响：多巴胺能 1 型和 2 型以及肾上腺素能 α1 和 β1 受体。在较低剂量（<2.5 μg/kg/min）时，它会引起冠状动脉、肾脏和内脏血管的血管舒张。在3至5 μg/kg/min的中间剂量下，它通过心肌细胞的 β-1 受体引起显著的正性肌力作用和变时性作用。在剂量（>5 μg/kg/min）时，它会通过血管的 α-1 肾上腺素能受体引起有效的血管收缩。在这些高剂量下，这可能导致严重的高血压和快速性心律失常。多巴胺和肾上腺素具有强烈的β-肾上腺素能作用，并导致心率、每搏输出量和CO增加。多巴胺的作用在5～10μg/kg/min的剂量范围内最大，超过10μg/kg/min的剂量时血管收缩程度更高。多巴胺的半衰期小于 2 分钟，肾衰竭患者无需调整剂量。
多巴酚丁胺是一种β肾上腺素能激动剂，具有强β1肾上腺素能活性和弱β2肾上腺素能和α1肾上腺素能活性。多巴酚丁胺的半衰期为 2 分钟，肾功能衰竭时无需调整剂量。它会在几分钟内达到稳定状态，因为它会在血液中迅速清除。它还通过血管 alpha-1 和 beta-2 受体作用于外周脉管系统。在低剂量（<5 μg/kg/min）时，它通过对外周血管施加血管舒张作用增加 CO 并降低后负荷。在剂量（>5 μg/kg/min）时，多巴酚丁胺通过其对 α-1 受体的激动作用引起血管收缩。当多巴酚丁胺的给药量超过 10 μg/kg/分钟时，会加重患者的心动过速，而不会增加 CO。
米力农是一种磷酸二酯酶 III 抑制剂。磷酸二酯酶 III 酶负责环磷酸腺苷的降解。这种酶的抑制导致环磷酸腺苷增加，从而增加钙流入通道的磷酸化。这导致细胞内钙浓度增加，促进肌动蛋白-肌球蛋白交叉桥接，从而增加心肌收缩力。它还通过抑制血管平滑肌中的肌球蛋白轻链激活而通过其对血管床的作用引起外周血管舒张。米力农在心力衰竭和肾功能损害中的半衰期为 2.3 至 2.4 小时。如果肌酐清除率为 10 至 50 mL/min，则米力农的起始剂量应小于 0.0625 至 0.125 mcg/kg/min。米力农剂量 >0.5 μg/kg/min可导致低血压。
左西孟旦是一种钙增敏剂，通过增加肌钙蛋白 C 对心肌细胞内钙的敏感性来增加心肌收缩力。在接受 β 受体阻滞剂的患者中，米力农和左西孟旦均优于 β 肾上腺素能肌力药，因为它们的作用不涉及 β-肾上腺素能途径。除了其正性肌力作用外，左西孟旦还通过血管平滑肌细胞上 ATP 敏感性钾通道的开放引起外周血管舒张。左西孟旦的半衰期为 1 小时，其活性代谢物的半衰期为 70 至 80 小时。肾功能损害会延长其半衰期。由于半衰期延长，发现该药物甚至在停药 24 小时后仍会持续存在。它在美国不可用。米力农和左西孟旦具有较长的肾脏清除率和半衰期，导致延迟的稳态效应。
升压药
血管加压药通过多种受体起作用以增加血管肌细胞中的细胞内钙，导致外周血管收缩，增加全身血管阻力，从而增加 MAP。儿茶酚胺类药物的使用被认为是治疗心源性休克的基石。血管加压药用于高达 90% 的心源性休克患者。它们是欧洲心脏病学会关于心源性休克管理指南的 IIb/c 级和 IIb/b 级推荐。
常用的儿茶酚胺类升压药有去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和去氧肾上腺素。血管加压剂通过多种受体发挥作用，以增加血管肌细胞中细胞溶质钙的可用性，导致血管收缩，从而增加全身血管阻力和 MAP。它们都激活 α1 肾上腺素能受体以增加 MAP。
比较正性肌力药和血管加压药的随机试验很难进行，临床证据也很少。目前关于使用血管加压药的建议来自荟萃分析、专家意见和评论文章。
去甲肾上腺素是治疗心源性休克最常用的升压药。去甲肾上腺素增加 MAP 而对 HR 没有显著影响，因为它的 β 肾上腺素能活性较弱。由于 β1 肾上腺素受体刺激的选择性作用，去甲肾上腺素也会增加 CI，但不会显著增加心肌需氧量。去甲肾上腺素具有与肾上腺素和去氧肾上腺素相似的血管升压效力，并且升压作用大于多巴胺。去甲肾上腺素的半衰期为 2 至 3 分钟，肾功能衰竭时无需调整剂量。它通常以 0.01 至 0.3 μg/kg/min的速度输注，并且可以滴定至 1 μg/kg/min以达到目标血压。副作用包括高血压、导致缺血和心律失常的外周血管收缩，尽管与肾上腺素和多巴胺相比，去甲肾上腺素的致心律失常性较低。
肾上腺素是二线血管加压药和正性肌力药，具有α肾上腺素能和β肾上腺素能活性。肾上腺素具有更强的β肾上腺素能1,2>α肾上腺素能受体活性。由于通过 β1 肾上腺素能受体的正性肌力和变时作用，低剂量肾上腺素会增加 CO。由 α 肾上腺素能受体激活诱导的血管收缩通过 β2 肾上腺素能受体诱导的血管舒张由血管舒张补偿。这导致 SVR 的降低和对 MAP 的可变影响。但由于主要的 α 肾上腺素能活性，在较高剂量下，肾上腺素通过增加 HR、SVR 和收缩力来增加 MAP。肾上腺素的半衰期小于 5 分钟，肾衰竭患者无需调整剂量。在心源性休克中使用的肾上腺素剂量范围为 0.01 至 0.3 ug/kg/min。由于其对 SVR 的影响，肾上腺素会增加右室压力以及肺动脉压力。心肌需氧量因对心率的影响而增加。其他副作用包括心律失常、内脏血管收缩，这与去甲肾上腺素和多巴胺相比更为明显。肾上腺素的使用也与较高的乳酸和葡萄糖水平有关。
加压素通过加压素 1 受体起作用，引起血管收缩并提高 MAP。它没有任何正性肌力作用，并导致 HR 和 CO 降低。加压素在感染性休克中用作二线血管升压药，但缺乏其用于心源性休克的证据。尚无关于在心源性休克中使用加压素的随机对照试验。加压素的半衰期为 10 至 20 分钟，肾功能衰竭时无需调整剂量。推荐的剂量范围为 0.01 至 0.04 单位/分钟。发现加压素有助于在脓毒性休克中撤药或减少其他儿茶酚胺的剂量。在心脏手术后血管麻痹综合征和心脏切开术后综合征中使用加压素与并发症发生率较低有关。加压素可用作除去甲肾上腺素外的血管舒张性休克的附加药物，用于需要高剂量去甲肾上腺素的患者和 AMI 中存在顽固性血管舒张性休克的患者以改善 MAP。由于加压素对肺血管床的选择性作用，越来越关注在右心室衰竭和休克中使用加压素。与肾上腺素和多巴胺不同，加压素不会引起肺血管收缩。与其他儿茶酚胺相比，加压素与较低的心律失常风险相关。与其他儿茶酚胺相比，加压素更昂贵，而且其递增和剂量滴定的研究还没有得到很好的研究。较高剂量（>0.04 单位/分钟）的加压素与全身血管收缩和皮肤坏死有关。其他副作用包括低钠血症和尿崩症。
去氧肾上腺素是一种纯 α1 肾上腺素能激动剂，可通过增加 SVR 来增加 MAP，从而导致心脏收缩力下降和反射性心动过缓。由于去氧肾上腺素的副作用和缺乏充分有力的试验，不推荐去氧肾上腺素用于治疗心源性休克。
正性肌力药和升压药的量化
尽管血管加压药和正性肌力药普遍用于心源性休克，但先前有关心源性休克的文献并未全面量化血管活性药物。先前在非心源性休克状态（如感染性休克）中的研究表明，累积血管活性药物指数可以比传统风险评分更准确地预测死亡率。Yadav 等人的改良心血管序贯器官衰竭评估评分（改良 SOFA）证明了将血管活性药物指数纳入 SOFA 评分的现有心血管成分的重要性。改良的 SOFA 评分包含休克指数作为 MAP、血清乳酸和临床实践中使用的所有血管活性药物的替代指标。血管加压药包括肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素、多巴胺或去氧肾上腺素，正性肌力药包括多巴酚丁胺和米力农。使用一种血管活性药物被定为 2 分。同时使用 2 种或更多血管活性药物被定为 3 分。在入住 ICU 的前 24 小时内随时使用更高剂量的多巴胺（>5 μg/kg/分钟）、肾上腺素（>0.05 μg/kg/分钟）或去甲肾上腺素（>0.15 μg/kg/分钟）被定为4分。
我们小组以前使用定量血管活性药物评分系统开发了一种风险预测系统，该系统在脓毒性休克的预后预测中优于 APACHE III 和 SOFA 评分。以下评分系统（a）去甲肾上腺素当量，（b）血管活性肌力评分，以及（c）累积血管活性药指数被用来量化整个血管活性药物需求峰值。心源性休克患者迫切需要进行类似的工作，以了解血管活性药物需求与机械循环支持升级、短期死亡率、器官衰竭发展和心室功能恢复之间的相关性。
对大剂量血管加压药的需求反映了一种潜在致命的潜在疾病，并发症风险高。顽固性休克的定义是尽管使用了大剂量的升压药（>0.5 μg/kg/min的去甲肾上腺素当量），但仍存在持续性低血压。需要高剂量来维持 MAP 的患者可被认为患有顽固性休克，并且有很高的死亡风险。高剂量的血管加压药与心律失常、心肌梗塞、指端缺血和急性肾损伤等不良反应有关。
正性肌力药和血管加压药使用试验
在心源性休克中使用血管加压药和正性肌力药的随机对照和临床试验受到限制，其使用建议主要来自荟萃分析和专家意见。一项大型 Cochrane 系统评价并未证明单个正性肌力药和血管加压药在治疗心源性休克中具有任何优势。 SOAP II（急性病患者发生脓毒症）试验是评估血管加压药在休克中使用的最大临床试验。在所有出现休克的人群中，多巴胺和去甲肾上腺素的结果相当。在一项亚组分析中，使用多巴胺与心源性休克患者的较高死亡率相关。
鉴于来自较大循环性休克队列的心源性休克亚组分析、对心源性休克病因缺乏区分以及用于定义心源性休克的广泛定义，该试验的结果需要在专门的随机试验中进一步验证. 多巴胺与较高的心律失常和胃肠道反应发生率有关。多巴胺不适用于心源性休克患者。同样，多巴酚丁胺与米力农在心源性休克人群（主要是心脏切开术后）中的比较，并没有显示出任何一种药物的明显优势。在休克前（即血压正常，有充血迹象）和急性心力衰竭的 AMI 患者中，与安慰剂相比，米力农与改善结局相关。最近，在美国以外的地方，人们对左西孟旦作为心源性休克的潜在疗法进行了深入研究. 6 小时输注左西孟旦（0.1-0.2 μg/kg/分钟）并未显著增加低血压或缺血，这表明该药物的安全性。许多研究之前曾报道过左西孟旦治疗对一小部分心源性休克患者的良好短期疗效。在 ST 段抬高型 AMI 合并心源性休克的患者中，左西孟旦在短期内增加 CI、CO 和左心室射血分数的效果显着高于多巴酚丁胺，但它并未显示出任何长期结果改善。
Levy 等人进行了一项当代随机试验，比较了去甲肾上腺素和肾上腺素在 AMI 心源性休克中的作用和安全性。两组的主要终点相似。但肾上腺素组难治性休克的发生率较高（27 人中有 10 人 [37%] vs 30 人中有 2 人去甲肾上腺素 [7%]；P = .008）。这导致研究提前终止。他们还表明，与去甲肾上腺素相比，肾上腺素与更高的心率、更高的双倍量（表明心肌需氧量更高）和乳酸水平相关。
Tarvasmaki 等人在 CardShock 研究的子研究中，试图评估血管加压药和正性肌力药在心源性休克中的实际使用和结果。在 219 名患者中，94% 的研究人群使用了血管加压药和/或正性肌力药。75% 的患者使用去甲肾上腺素，21% 的患者使用肾上腺素。肾上腺素与死亡率增加独立相关，优势比为 5.2（95% 置信区间 1.88, 14.7, P = .002）。去甲肾上腺素还与最初几天的肾脏和心脏标志物恶化有关。多巴酚丁胺 (49%) 和左西孟旦 (24%) 是该研究中常用的强心剂。
在一项荟萃分析中，Karami 等人调查了有关 AMI 相关 CS 患者正性肌力药和血管加压药结果的现有证据。他们发现去甲肾上腺素、肾上腺素、左西孟旦、多巴酚丁胺和多巴胺治疗与短期或长期死亡率的差异无关。证据的整体质量等级为低。与对照组相比，他们还发现左西孟旦治疗效果更好的积极趋势。总体而言，他们发现没有足够的证据表明血管加压药和正性肌力药物通常与 AMI-CS 患者死亡率降低相关，因此强调需要进行适当的随机试验。乌利格等人评估了使用正性肌力药物和血管扩张剂对因 AMI、心力衰竭或心脏手术后导致的 CS 或低心输出量综合征的心脏治疗的有效性和安全性。该研究比较了左西孟旦与多巴酚丁胺、依诺昔酮或安慰剂的疗效；依诺昔酮与多巴酚丁胺、吡罗昔酮或肾上腺素-硝酸甘油；肾上腺素与去甲肾上腺素或去甲肾上腺素-多巴酚丁胺；多巴胺与多巴胺；米力农对比多巴酚丁胺和多巴胺-米力农对比多巴胺-多巴酚丁胺。由于证据质量从低到极低，所有这些比较都显示出正性肌力/血管扩张药物对全因死亡率影响的不确定性。利奥波德等人评估了全因 CS 患者的肾上腺素使用与短期死亡率之间的关系。发现肾上腺素使用百分比与短期死亡率呈正相关。他们发现，在 CS 患者的血流动力学管理中，肾上腺素与死亡风险增加三倍相关。
美国心脏协会的 CS 管理指南提到，去甲肾上腺素可能是许多 CS 患者选择的血管加压药，因为它与较少的心律失常有关。然而，CS 中最佳的一线血管活性药物仍不清楚，也没有提到具体的药物。由于 CS 的病因和诱发因素的异质性，这些指南针对 CS 的每种表现推荐了不同的血管活性药物。根据一项研究，欧洲心脏病学会 2017 年 AMI-CS 患者 ST 段抬高管理指南推荐当血压低且组织灌注压不足（IIb 类）时，去甲肾上腺素作为血管收缩剂的选择。去甲肾上腺素 与多巴胺亚组相比，显示较低的心律失常率和较低的死亡率。为改善心脏收缩力（IIb 类），可将多巴酚丁胺等强心剂与去甲肾上腺素同时使用。
（表 1 ）中讨论的所有这些药物在 CS 中使用的研究范围清楚地显示了围绕该主题的许多不确定性。尽管如此，正性肌力药和血管加压药通过维持65至70mmHg 的MAP并由此防止组织低灌注和由此产生的器官功能障碍，仍然是 CS 管理中的重要组成部分。正如 Pei 等人所证明的，目前，这些药物的使用因医生和不同中心的条件而异。因此，他们认为这些药物用于治疗休克的合理化和临床判断需要改进，治疗必须规范。最后，CS 的 SCAI 阶段的引入需要回顾性地应用于较早的试验，以了解开始这些药物的 CS 阶段，这可以解释数据中的异质性。
表 1.正性肌力药和血管加压药在休克中的试验。
建议的方法
正如对现有临床试验的回顾所承认的那样，由于不同的纳入标准、疾病严重程度的差异（SCAI 分期）、不同的病因（AMI 与非 AMI）以及缺乏对混杂因素的充分控制，文献中仍然存在显著的异质性，特别是伴随心脏骤停。鉴于这些限制，我们提出的流程需要针对患者进行个体化。大多数数据推荐去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物，随后添加血管加压素或肾上腺素以在有或没有正性肌力支持的情况下获得额外的血管升压药。进一步升级到额外的正性肌力支持，例如更高剂量的肾上腺素与开始使用多巴酚丁胺和米力农需要谨慎滴定，以防止快速性心律失常和外周血管舒张的并发症。在 AMI 病因的 CS 患者中，血管升压药可能优于正性肌力药以防止心肌缺血恶化，而在伴有 CS 的急性心力衰竭中，正性肌力药可能有助于减轻充血。通常，当需要第二种或第三种血管活性药物时，我们鼓励使用侵入性血流动力学测量来了解心源性休克与分布性休克的影响，以适当滴定进一步的药物治疗。这将另外有助于评估双心室功能并提供用于升级到机械循环支持的基线信息，如上所示。
结论
尽管血管加压药和正性肌力药被用作心源性休克药物治疗的主要药物，但对这些药物的研究很少。该评价强调了以血管活性药物为重点的心源性休克的药物管理。血管加压药和正性肌力药是心源性休克初始医疗管理的合理选择，可优化容量状态并维持组织灌注。但安全问题和风险状况表明，这些药物的使用时间应该最短，剂量最低。应对患者采用个体化方法，根据血流动力学和临床特征选择血管活性药物。在休克团队方法中早期使用机械循环装置的药理学管理已证明可改善心源性休克的结果。
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